特別区職員互助組合団体契約損害保険保険金請求の「連絡フォーム」

このフォームは「特別区職員互助組合団体契約損害保険制度」の保険金請求事由（ケガ・病気）が発生した場合にご連絡いただくフォームです。下記項目に必要事項をご入力いただき、送信してください。
後日、（有）共済企画センターから保険金請求書など一式を郵送いたしますので、ご記入の上、必要書類を揃えて保険会社へご提出ください。送信いただくデータはＳＳＬ通信により暗号化されて送信されます。
なお、保険金のお支払事由に該当しない場合もございますので、募集パンフレット「団体契約保険のご案内」をご参照ください。

新型コロナウィルス感染症の取扱いにつきましては、こちらをご確認ください。

以下よりご入力ください。　　グレーの入力項目以外は、全て入力必須項目となっています。

おケガのご連絡か疾病のご連絡かご選択ください。

おケガのご連絡疾病のご連絡

１. 保険ご加入者（組合員・準組合員）のお名前、組合員番号等をお伺いします。
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
組合員番号	半角英数で入力してください（8桁）
ご住所	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください。（例）3-5-1 東京区政会館15階保険金請求書類の郵送先上記住所その他〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください。（例）3-5-1 東京区政会館15階
電話番号	- - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678 平日の日中に連絡可能な電話番号・時間帯上記電話番号その他 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678 時間帯時～時　（祝日を除く月～金の9時～17時の間）
メールアドレス	メールアドレスをご入力ください。【確認】再度メールアドレスをご入力ください（コピー貼付け不可）。ご入力されたメールアドレスに確認メールをお送りします。なお、迷惑メールフィルター等の設定をされていますと、確認メールが届かない場合があります。
ご加入コース	◎傷害保険型 ◎入院サポート保険型 ◎入院サポート保険がん補償充実特約型 ◎療養プラン型 ◎長期療養プラン型
所属	現職退職者プルダウンメニューよりご選択ください（退職者の方は、ご退職前のご所属をご選択ください）。所属課名電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678
ご加入者の配偶者または同居の親族が組合員で、団体契約損害保険に加入されていますか？	はいいいえお名前フリガナ組合員番号半角英数で入力してください（8桁）ご加入コース ◎傷害保険型 ◎入院サポート保険型 ◎入院サポート保険がん補償充実特約型

2. おケガをされた方についてお伺いします。
被保険者	ご加入者本人ご加入者本人以外
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
続柄	配偶者親未婚(婚姻歴のない)の子既婚の子その他
お住まい	ご加入者（組合員・準組合員）と同居別居
ご住所ご加入者（組合員・準組合員）と別居の場合はご入力ください	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください　（例）3-5-1 東京区政会館15階電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678

3. おケガをされた時の日時・場所についてお伺いします。
日付	クリックするとカレンダーが表示されます
時間	午前午後時頃
場所
駅構内（改札を入ってから出るまでの間）の事故ですか	はいいいえ
駅構内（改札を入ってから出るまでの間）の場合はご入力ください	当該の駅への申出は有無駅名申出年月日クリックするとカレンダーが表示されます

4. おケガをされた状況とおケガの程度についてお伺いします。
おケガの部位と程度（傷病名）
何をしていて、どのような状況でおケガをされましたか
交通用具（自転車、自動車等）搭乗中の事故ですか	はいいいえ
交通用具搭乗中の場合はご入力ください	警察署への届出は有無警察署名届出年月日クリックするとカレンダーが表示されます

5. 入院・手術・病院についてお伺いします。
初診日	クリックするとカレンダーが表示されます
入院をされましたか	はいいいえ入院日クリックするとカレンダーが表示されます退院日未定クリックするとカレンダーが表示されます
手術をされましたか	はいいいえ手術名・手術内容手術日クリックするとカレンダーが表示されます
病院名	病院名1 病院名2 病院名3

6. 療養プランにご加入の方はご入力ください。
仕事をお休みされた期間（医師の指示に基づく）	開始日クリックするとカレンダーが表示されます終了日未定クリックするとカレンダーが表示されます

2. 発病者についてお伺いします。
被保険者	ご加入者本人ご加入者本人以外
お名前	全角で入力してください。（例）共済太郎
フリガナ	全角カタカナで入力してください。（例）キョウサイタロウ
性別	男女
生年月日	西暦年月日
続柄	配偶者親未婚(婚姻歴のない)の子既婚の子その他
お住まい	ご加入者（組合員・準組合員）と同居別居
ご住所ご加入者（組合員・準組合員）と別居の場合はご入力ください	〒 - （例）123-4567 郵便番号を記入すると、住所が途中まで出てきます。建物名、ルームナンバーまで入力してください　（例）3-5-1 東京区政会館15階電話番号 - - 半角英数で入力してください。（例）03-1234-5678

3. ご病気についてお伺いします。
疾病名
初診日	クリックするとカレンダーが表示されます

疾病名が「がん」の場合は下記の事項もご入力ください。

がん診断確定日	クリックするとカレンダーが表示されます
放射線治療	有無

がん診断確定日

クリックするとカレンダーが表示されます

放射線治療

有無

4. 入院・手術・病院についてお伺いします。
入院をされましたか	はいいいえ
病院名入院期間	病院名1 入院日クリックするとカレンダーが表示されます退院日未定クリックするとカレンダーが表示されます病院名2 入院日クリックするとカレンダーが表示されます退院日未定クリックするとカレンダーが表示されます病院名3 入院日クリックするとカレンダーが表示されます退院日未定クリックするとカレンダーが表示されます
病院名	病院名1 病院名2
手術をされましたか	はいいいえ手術名・手術内容1 手術日クリックするとカレンダーが表示されます手術名・手術内容2 手術日クリックするとカレンダーが表示されます

5. 療養プランにご加入の方はご入力ください。
仕事をお休みされた期間（医師の指示に基づく）	開始日クリックするとカレンダーが表示されます終了日未定クリックするとカレンダーが表示されます

LINEでのご連絡について

★ 傷害保険、入院サポート保険をご請求される場合は保険会社とのご連絡にLINEをお使いいただく事も可能です。ご希望の方は、LINEに登録している携帯電話の番号をご入力ください

希望する希望しない

電話番号 - -

後日、保険会社からショートメッセージをお送りします。
ショートメッセージが届くまでに一週間ほどお時間がかかる場合がございますので、お待ちください。届きましたら、お送りするリンクから48時間以内に友達追加と認証キーの入力をお願いします。
なお、お電話でご連絡することもございますので、ご了承ください。

入力内容を確認する

個人情報の取扱い

当社は、お客様がフォームにご入力いただいた内容を引受保険会社に連絡いたします。

当社及び引受保険会社は、お客様がフォームにご入力いただいた個人情報について、お客様への保険金請求書の送付および保険金請求のための連絡等、お客様の本件の請求に係る事項以外には使用いたしません。

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会社名	有限会社共済企画センター
所在地	〒102-0072　東京都千代田区飯田橋三丁目5番1号（東京区政会館15階）
連絡先 (電話番号等)	03-3263-1093（代表） 0120-881-973（特別区職員互助組合　団体契約・団体扱(自動車・火災等)損害保険） 0120-686-333（アフラック） 03-3263-0950（事業に関わる損害保険・公務員賠償責任保険・庶務） FAX番号 03-3263-3188
営業時間	月曜日から金曜日午前9時から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝祭日・年末年始は休業）